אימגו מגזין מאמרים

כתב עת בנושאי תרבות ותוכן

הפתרון של פרנקו בזאלייה - בתי החולים לחולי נפש בישראל ג


התמונה של דליה וירצברג-רופא
הפתרון של פרנקו בזאלייה -

פרנקו בזאלייה.ביוגרפיה.

בתי החולים לחולי נפש בישראל - הפתרון של פרנקו בזאלייה - חלק ג
 

בתי החולים לחולי נפש בישראל - סטריפטיז - חלק א
בתי החולים לחולי נפש בישראל - המלך אינו עירום - חלק ב

פרנקו בזאלייה (Franco Basaglia‏) נולד ב-11  במרץ 1924   ומת ב-29 באוגוסט 1980.  הוא היה פסיכיאטר ונוירולוג איטלקי שהביא לביטול בתי החולים הפסיכיאטריים באיטליה. הוא היה חלוץ התפיסה המודרנית של בריאות הנפש, שהנהיג וחולל רפורמה בפסיכיאטריה האיטלקית כמייסד והמוביל של "פסיכיאטריה דמוקרטית". הוא הגה ויזם חוק איטלקי ושמו 180 (או "חוק בזאלייה"), שהוביל לפירוקם של בתי החולים הפסיכיאטריים באיטליה ולסגירתם; בזאלייה היה הפסיכיאטר האיטלקי בעל ההשפעה הרבה ביותר במאה ה-20.

בזאלייה נולד בוונציה. הוא סיים לימודי רפואה באוניברסיטת פדובה ב-1949 והתמחה בפדובה בבית הספר לפסיכיאטריה. שם התוודע לרעיונותיהם של קרל יאספרס, לודוויג בינסוונגר ויוג'ין מינקובסקי, שהציתו בו עניין בפילוסופים פנומנולוגים כדוגמת אדמונד הוסרל, מרטין היידגר ומוריס מרלו-פונטי. מאוחר יותר ניתח עבודות סוציולוגיות והיסטוריות שביקרו את הפסיכיאטריה כדוגמת אלה של מישל פוקו וארווינג גופמן.
ב-1979, שנה לפני מותו ושנה לאחר העברת החוק שנקרא על שמו, מונה לראש מערכת בריאות הנפש של מחוז לאציו שבירתו היא רומא.
ב-1980 חלה בזאלייה ומת מסרטן מערות האף. רעייתו פרנקה אונגרו (Franca Ongaro)  פעלה לצדו, ולאחר מותו הפתאומי המשיכה את דרכו, בעיקר ברמה הפוליטית. מ-1984 עד 1991 כיהנה כסנטורית בבית המחוקקים האיטלקי, ובתפקיד זה הנהיגה את המאבק הפרלמנטרי ליישום עקרונותיה של הרפורמה הפסיכיאטרית של בזאלייה. ב-2005 – שנת מותה - יצא לאור ספר ביוגרפי של פרנקו בזאלייה בעריכתה - "האוטופיה של המציאות".


עבודתו והשקפותיו
פעילותו של פרנקו בזאלייה התמקדה בשלוש תקופות: תקופת לימודיו שהניעה בו את התהליך של ביקורת הפסיכיאטריה כ"מדע" שאמור לרפא בני אדם ולשחררם, אולם בפועל מדכא אותם; שלילת המיסוד בתקופה שבה ניהל בית חולים פסיכיאטרי בגוריציה(1968–1962) ; ואל-מיסוד (deinstitutionalization)  בתקופה שבה ניהל בית חולים בטריאסטה (1971–1979).
כשהגיע בזאלייה לגוריציה, הוא התוודע לנורמות הטיפול המקובלות במוסדות הפסיכיאטריים בימים ההם, והתחלחל עמוקות. דלתות הברזל הכבדות לא חסמו לחלוטין את קולות הבכי והצרחות של החולים, שרבים מהם שכבו עירומים וחסרי אונים בתוך הפרשותיהם.
בזאליה הבחין כי התגובה המקובלת לכל הסבל האנושי הזה הייתה התעללות פיזית, כותונות כפייה ("כותונת משוגעים"), כריות קרח, אמצעי ריסון (קשירות למיטה), בידוד, הזרקת אינסולין עד רמה של כניסה לשוק היפוגליקמי ובהמשך לתרדמת עמוקה או קלה – כל אלה לכאורה כדי להרגיע, אך למעשה כדי לזרוע אימה ולהשליט שקט ומשמעת בקרב החולים.
בזאלייה טען כי חלק גדול מהסטיגמה ומהדעות הקדומות נובע מתנאי האשפוז הקשים במוסדות, ושלא נשקפה מצד החולים סכנה אמיתית שאותה אמורים היו לחסום קירות בתי החולים. היא ייחס דיכוי למוסדות הפסיכיאטריים והשווה ביניהם לבין בתי כלא – הן מבחינת שלילת החירות וכפיית הטיפול והן משום שבשני המוסדות נהוגים כללי ענישה. החולים וגם הצוות משועבדים ברמות שונות לתהליכים אלה של מיסוד. בזאלייה הבחין כי מאפיינים רבים של חוליו, שנחשבו כביטוי של מחלתם, כגון דיבור מבולבל, היעדר הבעה, התנועות והמחוות החזרתיות – כל אלה נעלמו כששהו מחוץ למוסד. תצפיות אלה הובילו אותו למסקנה שלא ניתן ללמוד על אודות מחלות נפש כל עוד הצוות והחולים שבויים באמונות, בגישות ובפרקטיקות השוררות במוסדות.
בזאלייה חשש כי אם המוסדות לא ייסגרו לגמרי, הנורמות שלהם יזלגו החוצה לעבר הקהילה, וכי כל עוד יימשך הריתוק המוסדי, תישאר בעינה הגישה הפטרונית של אנשי המקצוע, והחולים ימשיכו לראות עצמם תלויים בחסדיהם של הרופאים.
לפי בזאליה, מחלת הנפש היא במידה רבה תוצאה של תהליכי הרחקה והוצאה מהכלל מהסדר החברתי. הוא טען כי מחלת הנפש אינה הסיבה והמקור, הכיוון אמור להיות הפוך: לא לאבחן ולסווג התנהגויות חברתיות אלא לבחון מה בסדר החברתי ובסתירותיו גורם לניכור הגורר צורך להתגונן מפניו. הקטגוריות החברתיות והנורמות הקשוחות יוצרים קונפליקטים, והקונפליקטים יוצרים שינוי בכימיה של המוח שמובילה להופעת סימפטומים. בזאלייה וחבריו האמינו כי הפסיכיאטריה שימשה כעלה תאנה רפואי לצורך שליטה חברתית של הממסד. הסטנדרטים של נורמליות ושל סטייה מנורמליות הובילו להשקפה דכאנית כלפי קבוצות חברתיות מסוימות. מדובר בגישה בלתי רפואית במהותה שנועדה לשמר שליטה חברתית באמצעות מדיקליזציה של התנהגויות חריגות ושל בעיות חברתיות.
פרסומו החשוב הראשון היה "פירוק המוסד הפסיכיאטרי כמקום של מיסוד". הוא הציג אותו בקונגרס הבינלאומי הראשון של פסיכיאטריה חברתית בלונדון ב-1964. בפרסום זה כתב: "דומה כי הפסיכיאטר בימינו גילה לפתע כי הצעד הראשון לריפוי החולה הוא הוצאתו לחופשי מהמוסד הסגור". ואלה היו שבע הנקודות שבעזרתן רצה לקדם את רעיון החופש של החולה:
1) לחץ על הממסד המנהל את בתי החולים לקידום תהליכים של קבלת החלטות משותפת בתחום הפסיכיאטרי (משותפת עם החולה ועם משפחתו במידת הצורך)
2) הגברת המודעות לתהליך קבלת החלטות משותפת בקרב הרופאים, ששימרו את המצב הקודם;
3) תפיסת טיפול תרופתי שתאפשר את ניתוק תלותו של החולה במוסד;
4) חינוך מחדש – תיאורטית והומנית – של הצוות הסיעודי;
5) ניסיון לקיים במידת האפשר את קשריו של החולה עם העולם החיצוני (משפחה, חברים, תחומי עניין);
6) פתיחת הדלתות (בניגוד למחלקות סגורות) והתנהלות על-פי מתודת הדלתות הפתוחות;
7) קידום מעונות-יום פסיכיאטריים;
ב-1968 יצא לאור הספר שלילת המוסד(L’istituzione negata) , שאותו ערכו בזאלייה ורעייתו פרנקה אונגרו. הספר הכה הדים ברחבי איטליה. ספר זה לא רק תיעד וניתח את השינויים שחלו בגוריציה, אלא גם העביר את המחלוקת בנושא האל-מיסוד לתחומים אחרים כגון: מפעלים, אוניברסיטאות ובתי ספר.
בחלק השלישי של לקט מאמריו שכותרתו "תרגול הידע: מחשבות על תפקידו של האינטלקטואל" (לקוח מהספר "פשעים בימי שלום", 1975, שכתבו בזאליה ורעייתו פרנקה אונגרו) נכתב:
"המומחה המקצועי הוא, במודע או שלא במודע, הפונקציונר של הפשעים בימי שלום המבוצעים במוסדות שלנו בשם האידיאולוגיה של השגחה רפואית, טיפול נפשי והגנת החולה או בשם האידיאולוגיה של ענישה ושיקום. לפיכך, האם לא נרוויח מהבאה לידיעת הציבור את האלימות ואת הפיגור השוררים במוסדות הדכאניים שלנו, ולא רק את הצידוקים המדעיים ואת הלגיטימציה שלהם? האם יוכלו אנשים מהשורה, הערים לכך שהשיטות המדעיות הנוהגות אינן מיטיבות עמם, להכיל את הידע הזה שנביא לידיעתם ולדרוש תפיסה מדעית אחרת שתועיל להם ושיוכלו לפקח עליה?"
  

הרפורמה והחוק שהנהיג
ב-1961 ביטל בזאלייה את נוהל קשירת חולים למיטות במוסד לחולי נפש בגוריציה כמו כן ביטל את נוהל הבידוד. פעולות אלה עוררו מחלוקת ציבורית ערה ברחבי איטליה, הן מבחינה תיאורטית והן מבחינה מעשית. הוויכוח הציבורי הניב ב-1978 הצעת חוק לרפורמה כללית בתחום האשפוז הפסיכיאטרי. ההצעה כללה פירוק הדרגתי אך רדיקלי של בתי החולים לחולי נפש באיטליה עד לסגירתם.
לחוק בזאלייה קדמה תקופה ממושכת של פיילוט בכמה ערים באיטליה: גוריציה, ארצו, טריאסטה, פרוג'ה ופררה. הפיילוט החל ב-1961 והסתיים ב-1978. הניסוי הוכיח כי ניתן להחליף ביעילות ובהצלחה את האשפוז בבתי החולים במסגרות אלטרנטיביות בקהילה, כגון, הוסטלים ברמות טיפול שונות, מעונות יום, קלאבהאוס, דירות לוויין, תאגידים המנוהלים על-ידי נפגעי נפש בלבד ועוד.
ב-1978 שכנע בזאלייה את הממשלה האיטלקית להעביר את חוק בזאלייה. החוק עבר ב-13 במאי1978 , והוציא אל מחוץ לחוק אשפוזים חדשים במוסדות הפסיכיאטריים. החוק כלל הנחיות לסגירתם ההדרגתית של כל בתי החולים, לפתיחתן של מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים ולצמצום למינימום של האשפוזים הכפויים.
ב-1979 מונה בזאלייה לראש מערכת בריאות הנפש של מחוז לאציו הכולל בתוכו את העיר רומא. שנה לאחר מכן מת מסרטן מערות האף שאובחן שישה שבועות בלבד לפני מותו. בעקבות כך נוצר מצב בעייתי ושנוי במחלוקת. בעשור הראשון שלאחר יישום החוק טענו רופאים רבים כי בתי הכלא הפכו למקום האכסון של החולים הקשים, וכי הם מצאו עצמם חסרי אונים מבחינה תרפויטית בהתמודדות מול חולי סכיזופרניה פרנואידית, חולים מאניים או קטטונים. טענות אלה אומצו במהירות על-ידי גורמים פסיכיאטריים שהיו להוטים לחשוף את האיוולת כביכול של זניחת השיטה הקונוונציונלית. עם זאת, בהדרגה התפתחה פעילות יעילה ונמרצת של מרכזים קהילתיים קטנים - גם לטיפול בשלב האקוטי של המחלה - שהחליפו בהצלחה את המערכת הישנה.
פרופ' לורנצו בורטי מהחוג לפסיכיאטריה באוניברסיטת ורונה, שחקר את יישום הרפורמה של באזליה לאחר עשרים שנה, הגיע למסקנה הבאה: "היישום של רפורמת החוק (הכוונה לחוק בזאלייה) הושג במלואו, ושנת 1998  מציינת את סופה המוחלט של מערכת המוסדות הפסיכיאטריים הממשלתיים באיטליה".

השפעתו
הרפורמה של בזאלייה ספגה בראשיתה ביקורת מרה ועוינות וגרמה בלבול, אך התקבלה גם בהתלהבות ובתמיכה ללא סייג. כך הצליח בזאלייה לבצע טיפול בשוק בפסיכיאטריה האיטלקית, שקודם לכן הייתה שרויה בתרדמה ממושכת. הפסיכיאטר האמריקני לורן מושר (Loren Mosher) טען כי בתחום בריאות הנפש בזאלייה הוא הרופא האירופי החדשני ובעל ההשפעה הרבה ביותר מאז פרויד.
יישום הרפורמה של בזאלייה מ-1978 התעכב מאחר שהחברה האיטלקית לא הייתה מוכנה לתפיסה כה חדשנית ואוונגרדית של בריאות הנפש. 30 שנה מאוחר יותר התברר שהרפורמה יצרה מודלים חדשניים של שירותים וסללה עבור החולים את הדרך לאל מיסוד ולחזרה לחיים בקהילה.
בתהליכי שינוי דמותה של מערכת בריאות הנפש היה לשני פסיכיאטרים תפקיד חשוב במהלך ההיסטוריה: פיליפ פינל בצרפת ובזאלייה באיטליה. שניהם הציעו מודלים טיפוליים חדשים, מהפכניים לתקופתם, שהיו הומניים ויעילים יותר, והחליפו שיטות טיפול מסורתיות פוגעניות. הישגם האמיתי היה יכולתם לנסוך השראה בפוליטיקאים, ולגרום להם לקדם את תפיסותיהם החדשות, כמו גם לשכנע את עמיתיהם למקצוע ליישם תפיסות אלה, וכך ליצור שינוי אמיתי ובר-קיימא.
הודות לחוק בזאלייה השתלבה הפסיכיאטריה באיטליה במערכת הבריאות הכללית, ולא נדחקה עוד לשוליים של הרפואה. בכנס בריאות הנפש הארצי באיטליה ב-2001 הביעה כלת פרס נובל לפיזיולוגיה או לרפואה ריטה לוי-מונטלצ'יני את הערצתה לבזאלייה באומרה כי הוא מייסד התפיסה המודרנית בבריאות הנפש, מדען מרשים ואדם נפלא.
נשיאת המכון העולמי לחקר ולימוד פנומנולוגיה אנה-תרזה טמייניקה (Anna-Teresa Tymieniecka) קבעה כי עלה בידו של בזאלייה לשלב יחדיו כוחות שונים לביצוע הרפורמה המהפכנית של פרויקט האל מיסוד, וכי הוא יצר את התנאים שהובילו לשינוי החקיקה בתחום בריאות הנפש באיטליה ב-1978.
הרפורמה של בזאלייה באיטליה, חזונו ביחס לדמותה של החברה האיטלקית והביקורת הרדיקלית שלו כלפי המוסדות הציבוריים – כל אלה הפכו את בזאלייה לאחת הדמויות החשובות והמובילות ביותר באיטליה במאה ה-20.

הערה לסיכום, מאחר שבישראל למרבה הצער הממסד הפסיכיאטרי רחוק מיישום רפורמה ברוח בזאלייה ומרעיונותיו, הצענו שתהיה לחולים זכות בחירה במוסד האשפוז. זהו פתרון חלקי ביותר למצוקה הקשה בבתי החולים הפסיכיאטריים.  ניתן לקרוא על כך במאמר אימגו: תנו לנו לבחור בית חולים.

הערה: הדברים על פרנקו בזאלייה הועלו על-ידי מחברת המאמר כערך בוויקיפדיה.

תגובות

תודה על מאמר מרתק.

רוח ההומזים עדיין נאבקת על חייה בעולם נוקשה

התמונה של דליה וירצברג-רופא

תודה על התגובה המפרגנת

לליה.

תגובה

איני יודעת אם המידע שאני יודעת הוא מהימן, אבל ממה שאני יודעת שהשחרור הלא מבוקר שנעשה באיטליה הביא אתו גם תוספת של פגועים שהפכו להומלסים, אלכוהוליסטים ועוד.. כך שלא הכל שחור לבן.

התמונה של דליה וירצברג-רופא

שלום נחמה

במאמר עצמו כתבתי על כך. אמנם הוכנו שם פתרונות מראש (הפיילוט נמשך מ-1961 עד 1978 בכמה ערים), אבל עדיין לא היה מענה מלא. לפעמים אין ברירה, וכדי לכפות שינוי מבורך יש ללכת צעד אחורה כדי להתקדם שניים. הסבל שזה גורם מקומם וקשה, אבל זמני ובלתי נמנע. בארץ מודל הסוטריה (בית בקהילה, ובו 12 מאושפזים אשפוז מלא בשלב החריף של המחלה) נאבק כבר 6 שנים לקבל מימון - לשווא. אם היה עובר בחוק לא לקבל אשפוזים חדשים במוסדות הממשלתיים, היה אולי קשה זמנית, אבל היה מתפנה תקציב לפתרונות הומניים ומקצועיים יותר במסגרות שונות בקהילה.

המלצה על המאמר המרתק שלך

מצויין אהבתי. מומלץ אצלי

http://hamimlatsim.blogspot.co.il/2013/09/510-289-2013.html

התמונה של דליה וירצברג-רופא

לאסתי

תודה רבה!

יש להפיץ תפיסה זו

להפיץ תפיסה זו בכל מקום בעולם ובישראל.
ואם לא היום אז בעוד כמה שנים
להתחיל בקטן בצורה מקומית ולהרחיב את הפיילוט.
להביא אנשי צוות לארץ לשיחות והרצאות
הרבה דברים מתחילים בקטן, תחילה להפיץ את הרעיון ולעשות לו נפשות.

התמונה של דליה וירצברג-רופא

שלום רמי

פרופ' יוסף ליכטנברג קיבל סוף סוף מימון ממשרד הבריאות לפיילוט בית סוטריה. נאחל לו בהצלחה!
פרטים נוספים: http://www.maman.org.il/articles-1.html

בקשר לשטאת בזלייה

אני דוגל בשיטה שלך להתחיל בקטן ואחר כך יותר גדול

הוסף תגובה חדשה

CAPTCHA

משהו קטן לוודא שאינך רובוט. משתמשים רשומים מדלגים

ענה לשאלה / השלם את החסר

הנצפים ביותר

מאמרים נוספים מאת דליה וירצברג-רופא