אימגו מגזין מאמרים

כתב עת בנושאי תרבות ותוכן

תנו לנו לבחור בית חולים


התמונה של דליה וירצברג-רופא
תנו לנו לבחור בית חולים

תנו לנו לבחור בית חולים. 123RF Stock Photos

זכויות החולה בבחירת בתי-החולים נחלקות היום ל-3 רמות: חולים אונקולוגיים יכולים לבחור כל בית-חולים בארץ, חולים אחרים יכולים לבחור בין בתי-חולים שנמצאים בהסדר עם הקופות, ואילו חולים במחלות פסיכיאטריות מוגבלים לבית-חולים יחיד, ולעתים למחלקה מסוימת בבית החולים, לפי כתובת מגורים (הארץ מחולקת ל-23 אזורי אשפוז), ונשללת מהם לחלוטין זכות הבחירה.

הסדר זה פוגע קשות בשוויון, באוטונומיה ובכבוד האדם של בעל המוגבלות הנפשית, ובזכותו לבחירה חופשית, והופך את בתי החולים למונופולים שאינם צריכים להתחרות ביניהם על השירות ואיכות הטיפול, ומכאן התנאים הקשים השוררים בהם. מדובר בשריד לגישה פטרנליסטית מהעבר לפיה אנשים עם מוגבלות נפשית אינם כשירים לקבל החלטות עבור עצמם, בעוד שהמגמות הרווחות היום בתחום בריאות הנפש מדגישות את עיקרון הבחירה כעיקרון מנחה ומרכזי בטיפול הנפשי.

אם תתקבל עתירתנו לבג"צ יתנהלו הדברים כך:

  • כאשר מתמודד נפש יפנה מרצונו לבית חולים פסיכיאטרי ולא יהיה בו מקום פנוי, תמיד יוכל לפנות לבית חולים אחר, עד שיימצא בית חולים פנוי.

  • כאשר מתמודד נפש יהיה במצב נפשי קשה או כאשר יובא לאשפוז כפוי ולא יהיה מסוגל לבחור באותו רגע בית חולים כרצונו, יוכל להתאשפז על פי 'הוראה מקדימה' (ראה הסבר להלן). גם אם לא נכתבה 'הוראה מקדימה' עדיין תוכל משפחתו לבחור עבורו את בית החולים.

הסבר

הוראה מקדימה - היא הנחייה מקדימה לטיפול פסיכיאטרי המהווה מסמך חוקי הנוצרת כדי לענות על אובדן האוטונומיה והבחירה בזמנים של משבר נפשי. הנחיות מקדימות מאפשרות לאנשים להביע את רצונותיהם והעדפותיהם ולתכנן את אופן הטיפול בזמן משבר עתידי. עוד על הנושא (ר' עמ' 3).

העתירות לבג"צ בנושא זה

עתירה ראשונה הוגשה בינואר 2010. באוקטובר שנה זו פסקה השופטת דורית בייניש והורתה לראש אגף בריאות הנפש להעלות על הכתב נוהל חדש שיתחשב ב"היבט הבעייתי" שהועלה ע"י העותרים. הנוהל לא נכתב עד שהוגשה במאי 2012 עתירה שנייה הנדונה בימים אלה. נקבע דיון ל-30/9/13.

לעתירה השנייה הצטרפו במעמד ידידי בית המשפט: ארגון בזכות (המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות), עמותת "אנוש" (העמותה הישראלית לבריאות הנפש) ועמותת עוצמה (פורום ארצי של משפחות נפגעי נפש). השלושה מיוצגים ע"י הקליניקה לזכויות אדם בפקולטה למשפטים באוניברסיטת תל אביב.

  1. תמצית הטיעונים המרכזיים בעד ונגד (של העותרים, של ידידי בית המשפט ושל המדינה)

טיעוני העותרים וידידי בית המשפט:
1.המצב הקיים פוגע בזכות לשוויון, לאוטונומיה אישית ולכבוד של בעלי מוגבלות נפשית, ומפלה בינם לבין שאר המטופלים ברפואה הכללית.

2. משנה תוקף ניתן לעניין הנ"ל בעקבות אימוץ מדינת ישראל את אמנת האו"ם בדבר זכויות אנשים עם מוגבלות: הזכות לאוטונומיה הוכרה כעיקרון הראשון בעקרונות האמנה. "Respect for inherent dignity, individual autonomy including the freedom to make one's own choices, and independence of persons" .

3. המצב הקיים פוגע בשוויון בין מטופלים נפשית שאתרע מזלם להתאשפז במוסדות קשים יותר לבין אלה שמאושפזים במוסדות נוחים יותר יחסית.

4. המצב הקיים סותר את המגמות הרווחות הדוגלות בעקרון הבחירה החופשית כעקרון מנחה ומרכזי בטיפול הנפשי וברגולציה על תחומי הרפואה והבריאות הכלליים.

5. היעדר תחרות - לא רק מבחינת תנאי אשפוז, אלא גם מבחינת התמקצעות בתחומים שונים - בין המוסדות המאשפזים השונים המתפקדים כמונופולים (האם מדובר ב"הסדר כובל", כפי שפורש בהרחבה בתקדימים?).

6. "מטופל שבוי", שהוא נעדר כל יכולת בחירה, יכולתו להתלונן כאשר הוא צפוי לחזור להיות מטופל על-ידי אותו צוות היא בעייתית ולמעשה קרוב ללא-קיימת, והפחד מבית החולים טרום אשפוז מחמיר את המצב הנפשי.

7. חוסר חוקיות של המצב הקיים. הסכם מנצ'ל דורון מ-1978, שהנהיג את הנוהל הקיים ואת החלוקה ל-23 אזורי אשפוז, לא אושר בהחלטת ממשלה, לא בחקיקת משנה ואף לא בחוזר מנכ"ל, וכפי הנראה אף בוטל בהמשך. אין כל תוקף חוקי בהגבלת זכויות המטופלים (שערורייתי שחרף עובדה זאת העניינים מתנהלים כך מאז ועד היום).

8. על פי סעיף 35(א) לחוק טיפול בחולי נפש: "לא תישלל זכות מזכויותיו של חולה ולא תוגבל בדרך כלשהי אלא על פי חוק".

9. המדינה הבהירה בסעיף 25 בתשובת המדינה לעתירה הראשונה, כי גם לאחר יישום הרפורמה והעברת האחריות לקופות החולים מצב העניינים לא ישתנה, והסדר האזוריות יישאר על כנו.

10. ניתן להשוות את המצב ל"נוהל כבילת עובדים זרים" למעסיק מסוים. בג"צ ביטל הסדר זה בכתבו: "כבוד האדם נמצא חסר מחמת פגיעתו של הסדר הכבילה למעסיק בחופש הפעולה של הפרט ובאוטונומיית רצונו". נפגע נפש באשפוז נמצא במצב פגיע בהרבה מזה של עובד זר אצל מעסיק.

11. נפגע נפש חשוף לטיפולים כפויים, פיזיים - כגון קשירות ובידוד - ותרופתיים, המשפיעים על גופו ועל נפשו כשהוא שרוי בחוסר אונים, בודד ומנותק רוב שעות היממה. זכות בחירת מקום האשפוז חיונית אפוא עשרות מונים יותר מאשר ברפואה הכללית.

12. מחלת נפש מתרחשת בגלים/התקפים; ברוב המקרים בהפוגות האדם צלול, אחראי למעשיו ובר שיפוט. המצב הקיים משקף גישה פטרנליסטית מיושנת, שריד לתפיסות חשוכות ששלטו בעבר בתחום בריאות הנפש שראו בפגוע הנפש כחולה במחלה סופנית שאינה בת שיקום וכמי שאינו כשיר להחליט על חייו, על הטיפול בו ועל הליך שיקומו.

13. הפגיעה הנדונה מפרה זכויות יסוד של ציבור בעלי מוגבלות נפשית, אינה "מידתית" והכרחית, ויתרה מזאת, יש לה השלכות הרסניות על חייהם של מי שחלו במחלות פסיכיאטריות, על תפקודם, על שיקומם ועל השתלבותם בחברה.

14. לא יעלה על הדעת שמשרד הבריאות ימשיך לשתף פעולה עם התנהלות מעין זו שהובילה את מערכת האשפוז הפסיכיאטרי לקריסה, ושעמדתו ביחס לחולים פיזיים תהיה הפוכה בתכלית לגישתו ביחס לטיפול בנפגעי נפש. נוסיף כי נדרש שינוי מבני של משרד הבריאות עצמו. מאז הקמתו נמצא המשרד בניגוד אינטרסים בהיותו מיניסטריון (ורגולטור), מבטח וספק שירותים, שגם מתמחר את השירותים וגם מפקח עליהם.

15. הסדר האזוריות הוא בראש וראשונה כלי בשירות האינטרס הראשי של מנהלי בתי החולים למניעת תחרות ביניהם. בהקפדה היתרה על הסדר זה - למשל, אמבולנס באישון לילה המעביר חולה מבית חולים שאליו הגיע לבית החולים שאליו הוא "שייך" - מתקיימת התנהלות של "שמור לי ואשמור לך", באופן שבית חולים אחד לא יאשפז מי ש"שייך" לבית חולים אחר ויגרע בכך מתקציבו.

טיעוני המדינה:

למדינה היו שלושה טיעונים מרכזיים נגד מתן זכות הבחירה במוסד הפסיכיאטרי:

"רצף טיפולי", עיקרו היכרות אישית עם המטופל המתאפשרת כשהוא חוזר לאותו מקום, מחד גיסא, ורצף בין האשפוז לטיפול האמבולטורי והשיקומי לאחר האשפוז, מאידך גיסא.

"ויסות התפוסה וחלוקת העומס". פורט כי שינוי בהסדר האזוריות יהיה "רק על פי צרכי האשפוז והתפוסה בבתי החולים".
לדברי המדינה: "בפסיכיאטריה קיים המנגנון של האשפוז הכפוי הן ע"פ החלטת בית משפט והן ע"פ החלטת הפסיכיאטר המחוזי. מטבע הדברים שני מנגנונים אלה פועלים ע"פ חלוקה אזורית וניתנת להם סמכות ע"פ חלוקה גיאוגרפית, וכל סטייה מחלוקה זו תקשה מאוד על הפעלת המערכות האלה בצורה יעילה".

הפרכות הטיעון הראשון:

הצורך ברצף טיפולי אינו צורך ייחודי למאושפזים עם מגבלה נפשית. צורך זה מתעורר גם ברפואה הכללית, בעיקר ביחס לחולים כרוניים, אך זכות הבחירה אינה נשללת מהם.
קיימת תחלופה בצוותים הרפואיים בין אשפוז אחד למשנהו ולטענת הרצף אין משמעות (ר' בהמשך סקר שנערך בשיתוף עמותת אנוש).

רצף שיקומי היה אולי נחוץ בתקופה בה האשפוזים היו ממושכים, והחולה עבר מאשפוז מלא לאשפוז יום (מגיע מדי בוקר ועוזב בצהריים). כיום האשפוזים בד"כ קצרים, והמטופלים משתחררים היישר לקהילה.

גם בנוגע למסגרות שיקום, אין כל מניעה שהאשפוז ייעשה באזור אחד, והשיקום – באחר.

אפילו נניח שקיימת חשיבות כלשהי בשמירת הרצף הטיפולי, התועלת ממנו נופלת עשרות מונים מהנזק הקשה הנגרם בשל שלילת חופש הבחירה.

אדרבא, אם הקשר האישי כה חשוב הדעת נותנת כי במקרה שרופא עובר מבית חולים אחד לאחר, יתאפשר לחולה להמשיך איתו את הקשר הטיפולי בבית החולים האחר, ולא היא.

יתרה מזאת, דווקא ההיכרות האישית עם הצוות המטפל היא המרתיעה במקרים רבים את המטופל מלחזור למקום שבו חווה לתחושתו התעללות והשפלה. הרי אם ההיכרות טובה ונוחה למטופל ממילא יבקש לחזור לאותו מקום, ולכן מתן הבחירה אינו מהווה קושי אלא רק מאפשר להימנע מאפשרות לא רצויה.

לא קיים בפועל במערכת האשפוז קשר בינאישי מתמשך. מדובר בתירוץ להנצחת המצב הקיים, לסטגנציה המשרתת את האינטרסים של מערכת בתי החולים הפסיכיאטריים תוך התעלמות מרצונם ומצרכיהם של החולים.

שמואל בן-יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, התראיין לכתבה ב"גלובס" ואמר כך: "איגוד הפסיכיאטריה רק רוצים שיהיה להם נוח. להמשיך מה שהיה עד עכשיו. הם מדברים על רצף טיפולי, אבל זה לא באמת משמעותי. ניתן ליצור רצף טיפולי גם באשפוז בכמה בתי-חולים". (ר' קישור ראשון בפרק ה)

הפרכות הטיעון השני:

הטיעון בדבר העומס והוויסות מופרך בראש ובראשונה מעצם העובדה שהסדר הכבילה נשמר בקפדנות ללא קשר לשיקולי עומס, כך שבפועל לא מועברים חולים מבית חולים עמוס לבית חולים פחות עמוס.

לעומת העומס עליו מדווחים הרופאים על פי הנתונים הרשמיים של משרד הבריאות אין צפיפות יתר בבתי החולים הפסיכיאטריים. להלן נתונים מתוך תחקיר של דן אבן ב"הארץ": "כך מתנכלות רשויות המדינה לפגועי הנפש" (20/8/10): "בלב השרון נרשמים אמנם אחוזי תפוסה שנתיים של 103%, אך בשאר בתי החולים התפוסה נמוכה יותר: 96% בשער מנשה, 95% בכפר שאול ואיתנים, 93% בטירת הכרמל, 90% בבאר שבע, 85% בבאר יעקב ונס ציונה ו-80% במזרע" (התחקיר המלא כאן).

אפילו היה עומס רב וקשיים בוויסות הרי שבעיותיו האדמיניסטרטיביות של משרד הבריאות אינן אמורות להיפתר על גבם של המטופלים. במקרה זה יש למצוא פתרונות, כגון: להפוך את כל בתי החולים הפסיכיאטריים לאטרקטיביים באותה המידה; לפתוח מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים, ועוד.

המדינה הצהירה כי שינוי בחלוקה האזורית יהיה "רק על-פי צורכי האשפוז והתפוסה בבתי חולים". כלל לא מובאים בחשבון רצונם וצרכיהם של החולים, וזכויות היסוד שלהם נרמסות ברגל גסה.

תשובותינו לטיעון השלישי:

בעניין המנגנון הגיאוגרפי של האשפוז הכפוי שכל סטייה ממנו "תקשה על הפעלת המערכות". תשובתנו לטיעון זה כי יש 6 פסיכיאטרים מחוזיים. אדרבה ואדרבה, שיאפשרו לחולה באשפוז כפוי לבחור במוסד כלשהו בתחום שיפוטו של הפסיכיאטר המחוזי. בחירה בין כל בתי החולים עליהם מופקד כל פסיכיאטר מחוזי תהיה התקדמות ביחס למצב הנוכחי שבו יש 23 אזורי אשפוז.

למעשה זאת פשרה בעניין זכות הבחירה החופשית. העלינו פשרה זו בפני האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות, אך היא נדחתה על הסף.

הצעה זו הייתה יכולה במקרים רבים לעשות את ההבדל בין אשפוז כפוי לאשפוז מרצון, והרי משרד המשפטים בכלל ושופטי בית משפט בערעורים על ועדות פסיכיאטריות בפרט מציבים את היעד של צמצום אשפוזים כפויים כראשון במעלה.

טענה נוספת של המדינה

אם תהיה בחירה, חולים לא יוכלו להתאשפז בסמוך לביתם, כי חולים מערים אחרות יתפסו את מקומם. כפי שאמר פרופ' משה קוטלר: "עניי עירי קודמים". תשובתנו: ביה"ח איכילוב, למשל, לא שייך אקסקלוסיבית לתושבי ת"א, כפי שתל השומר לא מתייחד עבור תושבי קריית אונו. בית חולים נותן שירות ארצי, ולא אזורי. דהיינו, אל תחליט, פטרון יקר, עבור עניי עירך מעל לראשם; תן להם להחליט עבור עצמם.

סקר - שאלון משוב אשפוז

הסקר (האנונימי) כלל כ-200 נשאלים מסניפי מועדוני אנוש. לא נכללו בו האזורים של בתי החולים אברבנאל, כפר שאול, איתנים ומזרע. שיתוף נפגעי נפש מאזורים אלה בסקר הנ"ל היה מניב ככל הנראה תוצאות מובהקות יותר. מן הסקר עלה כי כ-30% מהנשאלים היו מעוניינים להתאשפז בבית חולים אחר. כ-50% לא טופלו על ידי אותו רופא בשני האשפוזים האחרונים, גם כשהיה מדובר בשני אשפוזים סמוכים יחסית באותו בית חולים (החומר ברשותנו לניתוח ובדיקה מדוקדקים).

זה היה נוסח השאלון:

    תאריך: ________

    גיל: ____    מין: ז/נ

    1.  שני האשפוזים הפסיכיאטריים האחרונים

    • שם בית החולים באשפוז האחרון  _________   באיזו שנה _____

    • שם בית החולים באשפוז לפני האחרון _________ באיזו שנה ____

    2.  בחירת בית החולים

    אם הייתה לך זכות לבחור את בית החולים בו תתאשפז

    • הייתי מעדיף לחזור לבית החולים האחרון בו אושפזתי

    • הייתי מעדיף להתאשפז בבית חולים אחר

    3.  הרופא הפסיכיאטר באשפוזים

    האם בשני האשפוזים האחרונים טופלת על ידי אותו פסיכיאטר?

    • כן

    • לא  

    על הנושא מהעיתונות (בסדר כרונולוגי מהמאוחר למוקדם)

    1. גלי וינרב ויניב מגל נפגעי הנפש עותרים: תנו לנו לבחור בית חולים  גלובס, 1 בספטמבר 2012

    2. רוני לינדר-גנץ לאפשר לפגועי נפש לבחור את המוסד בו יאושפזו דה מרקר, 12 באוגוסט 2012

    3. צביאל רופא להיפטר מהאימה מדור דעות ב'הארץ', 7 ביוני 2012

    4. צביאל רופא ודליה וירצברג-רופא אפליית האשפוז הפסיכיאטרי News1 , 5 בדצמבר 2011

    5. רותי אברהם עתירת פגועי נפש: בטלו את השיוך הכפוי למוסדות News1, 6 בינואר 2010

    שתי כתבות ורשומה על מצבם של בתי החולים הפסיכיאטריים

    1. מיטל יסעור בית-אור התרשמותו של סגן השר ליצמן מביקורים שערך בבתי החולים Ynet, 9 בפברואר

    2. 10 רן רזניק סקר מקיף שטויח והוסתר מצמרת משרד הבריאות בלחץ הרופאים הארץ, 28 במאי 2004

    3. דליה וירצברג-רופא פרוטוקול מישיבת העבודה, הרווחה והבריאות קפה דה מרקר, 11 בנובמבר 2011

    4.  

    תגובות

    התמונה של אביגיל אגלרוב

    הייתי שולחת את המאמר הזה

    ישר למשרד הבריאות!

    יש טקסט אחר

    הוסף תגובה חדשה

    CAPTCHA

    משהו קטן לוודא שאינך רובוט. משתמשים רשומים מדלגים

    ענה לשאלה / השלם את החסר

    הנצפים ביותר

    מאמרים נוספים מאת דליה וירצברג-רופא